Общество с ограниченной ответственностью «М-Клиник» (Клиника Белозёровой), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Белозеровой Марии Анатольевны, действующей на основании Устава, осуществляющее медицинскую деятельность на основании специального разрешения — Лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01024-74/00304471 от 03.03.2016 г., выданной Министерством здравоохранения Челябинской области (срок действия: бессрочно), с одной стороны, и
Гражданин(ка) ____________________________________________________________________________________________, дата рождения: «____» ____________ _____ г., паспорт: серия _______ № ______________, выдан: ______________________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________________, телефон: ____________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент» («Потребитель»); если договор заключён для себя, также «Заказчик», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
Законный представитель / лицо, действующее от имени Пациента: ФИО ____________________; адрес ____________________; телефон ____________________; документ, удостоверяющий личность ____________________; документ о полномочиях ____________________.
Заказчик, если отличается от Пациента: ФИО / наименование ____________________; адрес ____________________; телефон ____________________; документ, удостоверяющий личность (для физического лица) ____________________; ОГРН/ОГРНИП и ИНН (для организации/ИП) ____________________; адрес деятельности ИП ____________________.
Представитель заказчика-организации: ФИО ____________________; должность ____________________; основание полномочий ____________________.
При оказании услуг ребёнку сведения Пациента и законного представителя заполняются отдельно. Обязанность оплаты возлагается на Заказчика.
1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги по профилю разрешенной медицинской деятельности (первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по неврологии, физиотерапии), а Пациент обязуется своевременно оплатить стоимость предоставленных медицинских услуг в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.
1.2. Конкретный перечень, объем, стоимость и сроки оказания платных медицинских услуг определяются согласованным Сторонами Планом лечения (сметой) / Заказом, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, и утвержденным Прейскурантом Исполнителя.
1.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что до заключения настоящего Договора он надлежащим образом уведомлен Исполнителем о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы Челябинской области в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения по месту жительства. Отказ Пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому лицу без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.
2.1. Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России (ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ).
2.2. Предоставление медицинских услуг осуществляется после оформления информированного добровольного согласия (ИДС) Пациента (его законного представителя) на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
2.3. Сроки ожидания предоставления платных услуг: консультации специалистов и физиотерапевтические процедуры предоставляются в согласованные Сторонами день и время, в сроки, указанные в согласованном приложении к договору.
3.1. Стоимость платных медицинских услуг определяется в соответствии с действующим Прейскурантом Исполнителя, утвержденным приказом руководителя, и указывается в рублях РФ.
3.2. Оплата медицинских услуг производится Пациентом в полном объеме наличными денежными средствами в кассу Исполнителя или в безналичном порядке путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя в сроки и способом, указанными в приложении к договору.
3.3. В случае необходимости оказания дополнительных платных услуг по медицинским показаниям, они выполняются только после согласования с Пациентом и оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору. Оказание дополнительных платных услуг без согласия Пациента не допускается.
3.4. По требованию любой стороны составляется смета, которая становится частью договора. Дополнительные услуги, отсутствующие в договоре, требуют предварительного предупреждения и отдельного согласования с Потребителем и (или) Заказчиком.
4.1. Исполнитель обязуется:
- оказать медицинские услуги надлежащего качества в полном объеме с применением сертифицированного медицинского оборудования;
- соблюдать врачебную тайну и режим конфиденциальности персональных данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ и статьей 13 Федерального закона № 323-ФЗ;
- информировать Пациента о ходе лечения, назначенных процедурах, возможных рисках и противопоказаниях;
- выдать Пациенту кассовый чек, медицинское заключение (выписку из медкарты) и справку для получения социального налогового вычета по установленной форме.
4.2. Пациент обязуется:
- предоставить достоверные сведения о состоянии своего здоровья, перенесенных и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и противопоказаниях;
- соблюдать правила внутреннего распорядка клиники, режим лечения и предписания лечащего врача;
- своевременно оплачивать оказанные услуги.
4.3. После исполнения договора Исполнитель бесплатно выдаёт Пациенту (его законному представителю) медицинские документы, копии или выписки со сведениями о состоянии здоровья после оказанных услуг, обследовании, диагнозе, лечении, использованных препаратах и медицинских изделиях. Способ выдачи согласуется с Пациентом с соблюдением врачебной тайны; получение дополнительных копий осуществляется по установленному порядку и заявлению.
4.4. Пациент и Заказчик уведомлены: несоблюдение назначений и режима лечения может снизить качество услуги, помешать завершению в срок или отрицательно повлиять на состояние здоровья.
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей».
5.2. Стороны могут урегулировать спор путём переговоров или обращения с претензией; это не ограничивает право потребителя обратиться в суд. Срок рассмотрения письменной претензии Пациента — не более 10 дней с момента ее получения Исполнителем. При недостижении согласия спор подлежит передаче в суд по подсудности, установленной законодательством РФ.
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.
6.2. Число экземпляров договора соответствует числу сторон; каждой стороне передаётся свой экземпляр.
6.3. Изменения согласуются сторонами в письменной форме. Потребитель и (или) Заказчик вправе отказаться от услуг после заключения договора: договор прекращается с оплатой фактически понесённых Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по нему. Остаток ранее внесённых средств возвращается в установленном законом порядке.
| Услуга и код | Количество | Стоимость, руб. | Срок оказания |
|---|---|---|---|
| ________________ | ______ | ______ | ________________ |
Итого: __________ руб. Срок оплаты: __________. Порядок / способ оплаты: __________. Начало и окончание оказания услуг: __________.
Подпись законного представителя (при наличии): ____________________. Подпись Заказчика (если отдельная сторона), ФИО и должность представителя: ____________________. Адрес для направления ответов на обращения, если отличается от места жительства: ____________________.